Бедность, здравоохранение и будущее человечества
Г-н Председатель, Генеральный директор д-р Маргарет Чан, Ваши Превосходительства, коллеги и друзья!
Сегодня перед нами открываются исключительные возможности. До глобальных целей в области здоровья и развития, которые долгое время казались недостижимыми, сегодня рукой подать. Но, вместе с тем, будущему человечества сегодня угрожают опасности невиданных масштабов. Сегодня время требует от нас отбросить пассивность и рутину, и возродить тот порыв, которым были отмечены основные вехи в развитии глобальной системы здравоохранения.
На мировую арену должно выйти поколение, которое освободит мир от бедности. Этим поколением может стать наше поколение.
На мировую арену должно прийти поколение, которое покончит с неравенством – злом, разделяющим и дестабилизирующим общество. Этим поколением может стать наше поколение.
На мировую арену должно прийти поколение, которое обеспечит эффективным медицинским обслуживанием каждого человека, в каждом поселении, в каждой стране мира. Этим поколением будет наше поколение, а вы – члены Ассамблеи – возглавите этот процесс.
Да, я оптимист. Я оптимист, потому что знаю, чего уже достигла мировая система здравоохранения, – чего достигли вы.
В 2011 году средняя продолжительность жизни в мире достигла 70 лет – это на шесть лет больше, чем в 1990 году. За это же время коэффициент детской смертности в мире снизился на 40 процентов. Десять лет назад д-р ЛИ Чон Ук объявил о том, что ВОЗ берет на себя обязательство оказывать странам поддержку в расширении масштабов антиретровирусного лечения СПИДа, – с тех пор доступ к этой спасительной терапии получили 9 млн. жителей развивающихся стран. И это лишь немногие из этапных достижений последнего времени.
У меня есть и еще одна причина для оптимизма. Я знаю, что глобальная система здравоохранения руководствуется истинными ценностями. Тридцать пять лет назад на Алма-Атинской конференции по первичной медико-санитарной помощи был заложен мощный морально-философский фундамент нашей работы. Алма-Атинская декларация подтвердила неразрывную связь между здоровьем и усилиями по обеспечению процветания на основе социальной справедливости, которую авторы декларации назвали «развитием в духе социальной справедливости».
Алма-Атинская конференция продемонстрировала важность первичной медико-санитарной помощи как модели деятельности по охране здоровья, коренящейся в жизни общины, восприимчивой к потребностям общины и отвечающей ее экономическим, социальным и культурным чаяниям. Планка в Алма-Ате была поставлена высоко. Но мы продолжаем прилагать усилия к обеспечению всех наших граждан эффективной, высококачественной первичной медико-санитарной помощью. К сожалению, пока еще ни одно из 194 государств-членов ВОЗ не построило совершенную систему здравоохранения. Всем нам есть куда расти, и мы это знаем.
Но, действуя в благородном духе Алма-Атинской декларации, мы должны снова сосредоточиться на взаимосвязи между охраной здоровья и благосостоянием для всех. И на этот раз мы обязаны претворить в жизнь наши самые возвышенные устремления и создать системы, способствующие строительству более здорового, более производительного, более равноправного общества.
Ведь что не было сделано в Алма-Ате? Не были разработаны конкретные планы и надлежащие показатели достижения достойных восхищения целей конференции. Во многих случаях работа «на переднем крае», вдохновляемая Алма-Атинской декларацией, носила недостаточно системный характер, в недостаточной мере подкреплялась практическим опытом и соответствующими методами сбора данных. На самом деле, этому не стоит удивляться, и я, конечно же, не критикую тех, кто стоял в те годы во главе глобальной системы здравоохранения. Напротив, многие из авторов программы «Здоровье для всех» и по сей день остаются для меня героями.
Сегодня в нашем распоряжении находятся такие ресурсы, инструменты и данные, о которых наши предшественники могли только мечтать. Но тем выше наша ответственность, и тем меньше у нас отговорок. Сегодня мы можем и должны соединить ценности, провозглашенные в Алма-Ате, со стратегией и системным анализом, с тем, что я называю «наукой о реализации», и с тщательным измерением полученных результатов. И мы должны на деле построить более здоровое общество.
Перспективы всеобщего медицинского обеспечения
Эта работа развертывается на фоне растущего движения за всеобщее медицинское обеспечение.
Цели всеобщего медицинского обеспечения состоят в том, чтобы обеспечить всем гражданам возможность доступа к качественным медицинским услугам, защитить всех граждан от рисков для здоровья населения и обеспечить всем гражданам защиту от обнищания, вызванного болезнью, будь то вследствие собственных наличных расходов на медицинское обслуживание или потери дохода в связи с болезнью кого-либо из членов домохозяйства.
Каждая страна мира может улучшить результаты, показываемые её системой здравоохранения по трем аспектам – доступности, качества и ценовой приемлемости. Приоритеты, стратегии и планы осуществления в различных странах будут сильно отличаться друг от друга. Во всех случаях странам будет необходимо привязать свои планы к точным и актуальным количественным показателям. Кроме того, ваши зарубежные партнеры должны быть готовы вас поддержать. А мы все вместе обязаны не допустить превращения «всеобщего медицинского обеспечения» в очередной беззубый лозунг, неспособный бросить нам вызов, заставить нас изменяться, изменяться к лучшему каждый день.
Хорошая новость состоит в том, что многие страны сами ставят перед собой новые задачи, измеряют результаты и добиваются поразительных успехов. В 2003 году Турция начала осуществление Программы реформы здравоохранения, призванной обеспечить каждому гражданину доступ к недорогим качественным медицинским услугам. Сегодня системой официального медицинского страхования охвачено свыше 95 процентов населения. Реформа здравоохранения – это один из совокупности факторов, способствовавших достижениям Турции в сфере охраны здоровья. За период с 2003 по 2010 год коэффициент младенческой смертности в Турции снизился на 40 с лишним процентов.
В Таиланде осуществление реформы, направленной на достижение всеобщего медицинского обеспечения, началось в 2001 году. Эта программа привела к существенному расширению масштабов пользования медицинскими услугами, особенно среди ранее не застрахованных лиц. А по состоянию на 2009 год, благодаря этой программе число таиландцев, страдающих от неподъемных расходов на медицинское обслуживание, сократилось более чем на 300 000.
При этом должен признать, что Таиланд начал реализацию своей программы всеобщего охвата населения медико-санитарными услугами на фоне обеспокоенности вопросами финансово-бюджетной устойчивости, которую поначалу высказала организация, которую я представляю, – Группа Всемирного банка. Однако руководители таиландской системы здравоохранения были преисполнены решимости действовать смело, дабы обеспечить всё население страны доступом к медицинскому обслуживанию. И сегодня мировое сообщество берет с Таиланда пример.
Успехов добиваются и многие другие страны. И ускорение темпов продвижения ко всеобщему медицинскому обеспечению совпадает с новым этапом борьбы с бедностью во всем мире.
В прошлом месяце организация, которую я возглавляю, – Группа Всемирного банка – взяла на себя обязательство взаимодействовать со странами мира с тем, чтобы покончить с нищетой во всем мире к 2030 году. Мы впервые установили конкретный срок искоренения нищеты.
Но мы знаем, что одной только борьбы с нищетой недостаточно. И поэтому мы поставили и вторую цель. Мы будем совместно со странами мира повышать благосостояние граждан, обеспечивая его справедливое распределение; для этого мы будем поощрять такие модели экономического роста, которые благоприятствуют социальным группам, находящимся в относительно неблагополучном положении. Мы будем отслеживать рост доходов 40 процентов беднейших граждан каждой страны и помогать руководителям стран неуклонно повышать качество политики и совершенствовать ее реализацию, чтобы страны могли двигаться по пути экономического прогресса, который отвечал бы интересам всех групп населения и был бы устойчивым с социальной, бюджетной и экологической точек зрения.
Чтобы покончить с бедностью и ускорить обеспечение благосостояния для всех, странам необходим динамичный экономический рост в интересах всех слоев населения. А для поддержания такого роста экономики им необходимо наращивать человеческий капитал за счет инвестиций в здравоохранение, образование и социальную защиту всех граждан.
Чтобы освободить мир от нищеты к 2030 году, страны должны обеспечить всем своим гражданам доступ к качественным и недорогим медицинским услугам.
Это значит, что сегодня у нас впервые появилась уникальная возможность объединить глобальное здравоохранение и борьбу с бедностью в рамках практических мер по достижению ясных целей.
Обеспечение всеобщего охвата медицинскими услугами
Страны пойдут к достижению всеобщего медицинского обеспечения разными путями. Единого рецепта здесь нет. Однако сегодня формируется новая научная дисциплина – наука о реализации глобального медицинского обеспечения, являющаяся источником фактов и инструментов, открывающих перед странами многообещающие возможности.
Приведу лишь один пример. Десятилетиями спорят между собой приверженцы «вертикальных» моделей оказания специализированных медицинских услуг по лечению конкретных заболеваний и сторонники комплексных «горизонтальных» моделей.
Наука о реализации формирует комплекс фактических данных о том, как некоторые страны разрешили эту дилемму при помощи «диагонального» подхода, целенаправленно используя специализированные программы борьбы с отдельными приоритетными заболеваниями как инструмент совершенствования системы здравоохранения в целом. Мы видели, с каким успехом применяются «диагональные» модели в столь непохожих друг на друга странах, как Мексика и Руанда.
Независимо от того, какая задача является для страны первостепенным приоритетом, – борьба с диабетом или малярией, обеспечение охраны здоровья матерей и выживания детей или завершающий этап борьбы с ВИЧ/СПИДом, всеобщий охват медицинскими услугами может использовать потенциал специализированных программ борьбы с отдельными заболеваниями в рамках «диагонального» подхода для укрепления системы здравоохранения.
Направление совместных действий
На фоне продвижения стран по пути обеспечения всеобщего охвата медицинскими услугами возникли две проблемы, решением которых мы – Группа организаций Всемирного банка – особенно хотели бы заняться вместе с вами. Эти две проблемы тесно связаны с теми целями в области борьбы с бедностью и обеспечения благосостояния для всех, о которых я говорил только что.
Во-первых, давайте сделаем так, чтобы ни одна семья в мире не оказалась бы за чертой бедности из-за расходов на медицинские услуги. По самым последним оценкам, сегодня в мире ежегодно 100 миллионов человек оказываются за чертой бедности из-за необходимости платить из своего кармана за медицинскую помощь, а еще 150 миллионов испытывают из-за этого серьезные финансовые трудности. Это огромная беда для людей, поскольку мучения, связанные с обнищанием, усугубляют те страдания, которые причиняет болезнь. Страны могут покончить с подобным проявлением несправедливости, вводя в действие модели финансирования здравоохранения на принципах социальной справедливости, а также принимая меры социальной защиты, например, предоставляя денежные трансферты социально незащищенным домохозяйствам.
Во-вторых, давайте обеспечим доступ к медицинским услугам и к системе государственного здравоохранения беднейшим 40 процентам населения каждой страны. Расширение охвата медицинскими услугами и улучшение состояния здоровья менее обеспеченных жителей каждой страны является залогом развития их способностей и предоставления им возможности найти хорошую работу, которая изменит их жизнь. Если мы действительно хотим снизить уровень экономического неравенства, дать импульс развитию экономики стран и построить общество, в котором у каждого будет справедливый шанс, то нам необходимо преодолеть разрывы в уровнях обеспеченности медицинскими услугами.
Проблема платы, взимаемой в медицинских учреждениях, стоит очень остро. Любой, кто оказывал медицинскую помощь малоимущим, знает, что даже самая невысокая плата наличными может резко сократить получение ими необходимых им услуг. Это и несправедливо, и ненужно. Страны могут заменять плату, взимаемую в медицинских учреждениях, устойчивым финансированием в разных его формах, не сопряженных с риском поставить малоимущих перед таким потенциально роковым для них выбором. Ликвидация или резкое сокращение подобных платежей, взимаемых в медицинских учреждениях, – это общая отличительная черта всех тех систем, которые успешно решали задачу обеспечения всеобщего охвата медицинскими услугами.
Что предстоит сделать Группе организаций Всемирного банка
Теперь позвольте мне рассказать о тех пяти конкретных путях, которыми Группа организаций Всемирного банка будет оказывать поддержку странам в их продвижении ко всеобщему медицинскому обеспечению.
Во-первых, мы продолжим расширять масштабы нашей аналитической работы и поддержки систем здравоохранения. Проблема обеспечения всеобщего охвата носит системный характер, и поддержка систем здравоохранения – это та сфера, где Группа организаций Всемирного банка может больше всего сделать для оказания помощи странам в улучшении состояния здоровья населения.
Недавно я побывал в Афганистане, где Группа организаций Всемирного банка совместно с правительством и другими партнерами занимается модернизацией системы здравоохранения страны. Абстрактное понятие «система здравоохранения» в Афганистане быстро приобретает личностный характер. Позвольте рассказать одну историю. Несколько лет назад Шакеба – молодая женщина из провинции Парван – рожала дома, потому что больницы, куда она могла бы обратиться, не существовало. У нее возникли осложнения, и она потеряла ребенка. В этом году Шакеба родила еще одного ребенка – в родильной палате недавно открытого медицинского центра, где есть современное оборудование, и работает опытный персонал. Сейчас у Шакебы и ее ребенка все хорошо. Совершенствование систем здравоохранения – это поистине вопрос жизни и смерти многих матерей и детей.
За период с 2002 по 2011 год количество действующих в Афганистане медицинских учреждений выросло более чем в четыре раза. За это же время в стране более чем на 60 процентов снизилась смертность детей младше пяти лет.
Страны со средними доходами могут сталкиваться с очень разными проблемами. Во многих странах со средним уровнем дохода, где мне удалось побывать, наблюдается настоящая эпидемия строительства больниц. Кое-где я видел новенькие и оборудованные на самом современном уровне учреждения экстренной помощи, где специалисты готовятся лечить неотложные состояния, такие, например, как диабетический кетоацидоз. Однако после выписки из таких учреждений пациенты не могут получить надлежащих услуг по повседневному текущему лечению таких заболеваний, как диабет, поскольку финансовые ресурсы системы первичной медико-санитарной помощи истощены. Нет смысла расходовать ресурсы на борьбу с осложнениями на поздней стадии, не осуществив при этом необходимых инвестиций в профилактику и управление ходом заболевания на раннем этапе, – инвестиций, которые зачастую позволяют предупредить возникновение этих осложнений.
Когда основой системы здравоохранения страны становится надежная система первичной медико-санитарной помощи и защиты здоровья населения, появляется возможность контролировать расходы на здравоохранение. Совместно со всеми странами мы будем заниматься именно этим.
Второе обязательство, которое мы берем на себя, состоит в том, что мы поможем странам направить общие усилия на достижение 4-й и 5-й Целей развития, провозглашенных в Декларации тысячелетия ООН, – тех, что касаются материнской и детской смертности. Достижение этих двух ЦРТ станет важнейшей проверкой нашей готовности решать задачу по обеспечению социальной справедливости в сфере здравоохранения.
Работая над повесткой дня в области развития после 2015 года, мы обязаны по-прежнему концентрироваться на ЦРТ. ЦРТ придают энергию и целеустремленность всему глобальному сообществу по вопросам развития. Работа не завершена. Настало время это сделать.
В сентябре прошлого года, выступая на сессии Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций, я заявил о намерении Группы организаций Всемирного банка создать совместно с донорами механизм финансирования, который позволил бы расширить масштабы помощи в достижении ЦРТ-4 и ЦРТ-5. С тех пор мы увеличиваем объемы финансирования здравоохранения на основе достигнутых результатов, уделяя при этом приоритетное внимание целям в области защиты здоровья матери и ребенка. Наш фонд финансирования на основе достигнутых результатов позволил привлечь значительные дополнительные ресурсы из средств Международной ассоциации развития (МАР) – фонда Группы организаций Всемирного банка, помогающего беднейшим странам. Это – несомненный успех: трастовый фонд в несколько раз увеличил объем средств на защиту материнского и детского здоровья.
За последние пять лет финансирование по линии МАР позволило дополнительно привлечь в 28 стран 1,2 млрд. долл. США, причем лишь за период с сентября прошлого года 17 стран получили таким образом 558 млн. долл. США. В настоящее время мы вместе с Норвегией, Соединенным Королевством и другими партнерами расширяем масштабы этой работы.
Финансирование на основе достигнутых результатов – это разумный способ ведения дел. Оно предполагает предварительную договоренность между теми, кто предоставляет средства, и поставщиками услуг относительно ожидаемых результатов в сфере здравоохранения. Платежи производятся по итогам работы, которая проверяется независимыми экспертами. Финансирование на основе достигнутых результатов дает гражданам возможность спрашивать с поставщиков услуг. Оно передает знания и власть в руки простых людей.
Все такие программы предусматривают тщательную оценку воздействия. В Руанде оценка воздействия показала официальным лицам, что стимулы к улучшению показателей качества работы не только увеличили охват и улучшили качество услуг, но и позволили добиться более высоких показателей в области здравоохранения. Исследование показало, что младенцы набирали больше веса, а дети быстрее росли.
Третья задача, которую Группа организаций Всемирного банка будет решать совместно с ВОЗ и другими партнерами, – это повышение эффективности измерений в сферах, связанных с обеспечением всеобщего охвата медицинскими услугами. В феврале Банк и ВОЗ договорились о совместной разработке концепции мониторинга всеобщего охвата. К началу работы Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций в сентябре мы представим эту концепцию на консультации со странами.
У нас недостаточно данных. Например, до сих пор мы не знаем, сколько людей ежегодно в каждой стране оказываются за чертой бедности из-за расходов на медицинское обслуживание. Вместе со странами и партнерами мы будем добиваться получения более достоверных данных, чтобы страны могли добиваться более высоких результатов.
В-четвертых, мы будем углублять работу в той сфере, которую сами мы называем наукой о реализации. Это – новая дисциплина, которую Группа организаций Всемирного банка помогает разрабатывать по просьбе стран. В основу этой работы положен наш накопленный на протяжении десятилетий опыт сотрудничества со странами в деле повышения качества услуг для бедного населения. Продвижение вперед здесь будет означать, что те ваши работники, которые непосредственно работают с людьми, – врачи и средний медицинский персонал, менеджеры и технические специалисты – получат в свое распоряжение более совершенные инструменты и более оперативный доступ к знаниям, чтобы лучше помогать пациентам.
Уважаемые министры, сообщайте нам о препятствиях в сфере реализации, с которыми вы будете сталкиваться на пути к всеобщему медицинскому обеспечению. Мы свяжем вас и ваших сотрудников с глобальными сетями разработчиков политики и специалистов-практиков, которые имеют дело с похожими проблемами. Мы привлечем опытных специалистов как из числа сотрудников Группы организаций Всемирного банка, так и со стороны, в том числе из частного сектора, который дает большинство примеров успешной практической работы.
И, наконец, в-пятых, Группа организаций Всемирного банка будет и далее расширять масштабы своей деятельности по совершенствованию здравоохранения, работая в других секторах, поскольку мы осознаем, что политика в таких сферах, как сельское хозяйство, чистая энергетика, образование, санитария и расширение прав и возможностей женщин, оказывает огромное влияние на возможность людей вести здоровый образ жизни.
Впечатляющую работу в этой области проделала Мексика. Так, например мексиканская программа «Сегуро популар» («Народное страхование») работает совместно с программой предоставления обусловленных денежных трансфертов «Опортунидадес» («Возможности»). Программа «Опортунидадес» увеличила покупательную способность малоимущих и сократила масштабы бедности. Кроме того, она повысила показатели охвата бедных школьным образованием и расширила их доступ к услугам здравоохранения. Одновременно с этим программа «Сегуро популар» позволила сократить платежи наличными за медицинские услуги и разорительные, особенно для беднейших слоев, расходы на здравоохранение. Средства, которыми располагает Мексика, есть не у каждой страны. Однако многообещающие возможности для проведения аналогичных мер есть у всех стран.
Если министры здравоохранения ставят перед собой цель объединить расширение охвата услугами здравоохранения с усилиями по сокращению бедности, то Группа организаций Всемирного банка может предоставить им услуги по политическому консультированию, знания и организационные возможности. Например, мы можем помочь в организации дискуссий с министерствами финансов. Многообещающие шаги в этом направлении мы наблюдали в ходе встречи министров здравоохранения и финансов африканских стран, состоявшейся в прошлом месяце в Вашингтоне.
Новые импульсы в деятельности глобального медицинского сообщества
Однако конкретные меры, принимаемые Группой организаций Всемирного банка, должны стать частью более широких изменений в нашей совместной работе в рамках глобального медицинского сообщества.
Отсутствие согласованности во всемирной деятельности в области здравоохранения повлекло за собой явления, свидетельствующие о низкой эффективности: параллелизм в структурах реализации, рост числа систем мониторинга и требований к отчетности, министерские работники, тратящие четверть своего времени на работу с запросами от множества международных партнеров, действующих из самых лучших побуждений.
Подобное отсутствие согласованности в полном смысле слова убивает людей. Мы должны вместе немедленно принять меры, чтобы навести здесь порядок. Метод работы Международного партнерства в области здравоохранения, или IHP+, состоит в развитии координации во имя улучшения конечных результатов. И этот подход применяется всё шире. Ранее сегодня Генеральный директор Маргарет Чан и я принимали участие в заседании IHP+. Обнадеживает тот факт, что всё больше и больше стран берут дело в свои руки, разрабатывают на базе продуманных национальных планов программы действий и побуждают партнеров в области развития прислушиваться к указаниям правительств.
Мы вновь подтверждаем нашу общую поддержку IHP+ как оптимального механизма осуществления принципов эффективности развития и поддержки стран в их стремлении к достижению результатов. Однако, уважаемые министры, нам необходимо подумать и об ответственности друг перед другом. Нам всем следует быть готовыми стукнуть кулаком по столу и потребовать положить конец той гибельной рассогласованности, которая слишком долго препятствовала развитию систем здравоохранения в ваших странах. Ставки высоки, и путь вперед будет нелегким, однако я знаю, что эта задача нам под силу.
Заключение
Друзья,
Для нас с вами наступил решающий момент. Вопрос не в том, произойдут ли в будущие десятилетия коренные изменения в глобальном здравоохранении, развитии и в основополагающих условиях жизни на нашей планете. Единственный вопрос – это то, в каком направлении пойдут эти изменения:
К климатической катастрофе или экологическому здравомыслию;
К экономической поляризации или всеобщему процветанию;
К фатальной изоляции или социальной справедливости в обеспечении медицинскими услугами.
Изменения произойдут – они уже происходят. Проблема заключается в том, насколько нам удастся взять их под контроль – стать их архитекторами, а не их жертвами. Самая большая опасность заключается в том, что мы будем принимать решения пассивно, бездействуя, вместо того чтобы брать на себя твердые обязательства.
С начала нового тысячелетия мы вступили в «золотой век» глобального здравоохранения, и это стало возможным благодаря достижениям тех мировых лидеров, которые собрались сегодня в этом зале. Однако не останется ли этот золотой век в истории как век надежд, которые не осуществились, как век великой работы, которая едва-едва была начата? Не вспомнят ли о нем как о пришедшем к бесславному концу под бременем экономической неопределенности и неспособности лидеров меняться, заставляя себя переступать привычные границы?
Мы знаем, каким должен быть ответ. Это – тот ответ, которого ждут люди всех стран – живущие ныне и те, которым еще предстоит родиться.
Мы можем сделать гораздо больше. Мы можем изменить магистральный путь истории, обеспечив на протяжении жизни одного поколения каждому человеку в мире доступ к недорогим и качественным медицинским услугам.
Давайте вместе, как единое целое, как оплот будущего человечества добиваться социальной справедливости в обеспечении медицинскими услугами и экономических преобразований.
Пора действовать.
МЫ ДОЛЖНЫ СТАТЬ тем поколением, которое добьется всеобщего медицинского обеспечения.
МЫ ДОЛЖНЫ СТАТЬ тем поколением, которое обеспечит развитие в духе социальной и экологической справедливости.
МЫ ДОЛЖНЫ СТАТЬ тем поколением, которое разрушит стены темницы бедности и возведет на ее месте дворец здоровья, достоинства и процветания всех людей.
Благодарю вас.
